一、治疗规定

1、参保人员须在定点医院就医，就医时应主动向诊治医生出示本人《北京市医疗保险手册》，并告知医生按当地基本医疗保险规定治疗，如需使用由个人自费的药品、诊疗项目和服务设施时，应经本人（或家属）同意。

2、  参保人员就医后，可以在就诊的定点医院取药，也可持加盖定点医院专用章的处方到当地基本医疗保险定点零售药店购药。

3、  参保人员住院押金原则上先由个人垫付，如确有困难,可持定点医院住院押金证明向本单位提出借支申请，具体借支办法按单位借支管理办法执行。

4、  参保人员因病情需要转诊转院时，应由就诊医院副主任以上医师出具转诊转院证明，转往的医院须是同级专科医院或上级医院。

5、对于住院治疗或住院治疗病情稳定后需要继续治疗的参保人员，经本人申请，填写《医疗保险家庭病床申报审批单》，经单位报集团区域社保管理中心同意后，可向就诊的定点医院申请开设治疗性家庭病床，家庭病床用药及诊疗项目按基本医疗保险规定执行。

6、参保人员报销医疗费用时，应按医疗费用审核结算管理规定要求，填报医疗费用报销单据并提供相关材料。由参保单位医保专管员初审汇总后，统一到中远社保管理分中心办理审核报销手续

7、参保人员门诊开药量急性病一般不得超过三天量，慢性病一般不超过七天量，行动不便的可开两周量；参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需要长期服用同一类药物的，可放宽到一个月的药量。

8、参保人员住院治疗的结算期为90天，每次住院不超过90天的，按实际天数结算医疗费用，超过90天的，以90天为一个结算期，90天以后的为另一结算期。参保人员跨年度连续住院的，须到所在医院对其当年12月31日以前（含31日）发生的住院医疗费用进行一次结算。

9、三种特殊病是指肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植。

10、基本医疗保险基金不支付下列医疗费用：

    （一）在非本人定点医院就诊（急诊除外）产生的医疗费用；

    （二）在非定点零售药店购药的费用；

    （三）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害产生的医疗费用；

    （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害产生的医疗费用；

    （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗产生的医疗费用；

（六）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗产生的医疗费用；

（七）其他按照规定应当由个人自负的医疗费用。

二、报销规定

1、参保人员在定点医院就医发生的门、急诊、住院及三种特殊病门诊医疗费用，先由个人支付，并保存就医发票及处方或病历等有关单据，当医疗费用达到规定数额后再通过参保单位与中远医保管理中心进行结算。

2、参保人员因病发生医疗费用后，应按规定填写《参保人员医疗费用报销审批表》并附相关单据，连同本人《北京市医疗保险手册》交到参保单位。

参保人员报销医疗费用需提供的相关单据

三、医疗费用

参保人员的医疗费用主要由基本医疗保险基金、大额医疗费用互助资金和补充医疗保险基金按比例进行支付，具体措施如下：

（一）基本医疗保险基金

1、基本医疗保险基金划分为统筹基金和个人帐户基金。

2、个人帐户基金是由集团劳险中心每月按规定标准统一划入基本医疗保险个人帐户银行卡（以下简称：医保卡）。退休人员的划入标准是按照北京市上一年度月平均工资的4.3%（70周岁以下）和4.8%（70周岁以上）划入，目前全年约为1200元和1340元左右。个人账户用于支付下列医疗费用：

⑴ 本人在定点医院门、急诊的医疗费用；

⑵ 到定点零售药店购药的费用；

⑶ 基本医疗保险统筹基金起付标准（目前为1300元）以下的费用；

⑷ 基本医疗保险统筹基金起付标准以上的由参保人员个人按照比例负担的医疗费用。

个人帐户不足支付时，由本人支付。

3、统筹基金用于支付下列医疗费用：

⑴ 住院治疗的医疗费用；

⑵ 急诊抢救留观并收入住院的，其住院前留观7日内的医疗费用，在留观期间7日内死亡的医疗费用；

⑶ 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（以下简称：三种特殊病）治疗的门诊医疗费用。

⑷ 按有关规定可以由统筹基金支付的其他医疗费用。

4、统筹基金的支付实行起付标准和最高支付限额制度，目前起付线为1300元，最高支付限额为7万元，对于参保人员在一个年度内第二次及以后住院发生的医疗费用，起付线降至上述标准的50%，目前为650元。参保人员在一个结算期内发生的住院（包括三种特殊病门诊）医疗费用，由统筹基金按照以下比例支付：

⑴ 在职职工支付比例：

⑵ 退休人员支付比例：

退休人员个人支付比例为在职职工个人支付比例的60%，例如：治疗医院为三级医院，医疗费用在起付线—3万元，退休人员个人支付比例为9% （15%*60%）。

（二）大额医疗费用互助资金

大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险目录范围的医疗费用按以下标准支付：

1、门、急诊医疗费用支付

⑴    在职职工

在一个统筹年度内，门、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%。

⑵    退休人员

在一个统筹年度内，门、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的，大额医疗费用互助资金支付70%，个人负担30%；70周岁以上的，大额医疗费用互助资金支付80%，个人负担20%。

⑶ 在一个统筹年度内，大额医疗费用互助资金累计支付最高数额为2万元。

2、住院及三种特殊病门诊医疗费用支付

⑴ 在一个年度内超过统筹基金最高支付限额（目前为7万元）的医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。

⑵ 在一个年度内，大额医疗费用互助资金累计支付最高数额为10万元。

（三）补充医疗保险基金

除了由基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金支付医疗费用外，个人负担的部分还可以由企业补充医疗保险基金支付，在一个结算年度内，其支付比例如下：

1、在职职工：
　

1、退休人员：